La présentation le 22 octobre dernier d’un projet de loi portant réforme de l’hôpital et des dispositions relatives aux patients, à la santé et aux territoires semble clore un long cycle de réformes hospitalières né dans le milieu des années 1980. L’hôpital en aura-t-il pour autant terminé sa mutation ?

On peut craindre le pire dans la mesure où l’idéologie libérale impose des changements plus radicaux encore. La philosophie des réformes édictées depuis une vingtaine d’années n’en reste pas moins contradictoire dans la mesure où l’État intervient de façon croissante pour laisser plus de place au marché. Cette évolution n’est pas sans conséquences sur les personnels et les usagers.

L’intervention publique dans le domaine hospitalier se traduit par une marchandisation croissante. Pour comprendre cette contradiction, il faut revenir aux sources de la théorie économique libérale qui voit les relations entre les personnes comme un jeu de poker menteur que seul un contrat peut encadrer. La création par l’ordonnance du 24 avril 1996 des agences régionales de l’hospitalisation et l’obligation pour les établissements de signer des contrats d’objectifs et de moyens avec les premières s’inscrivent dans cette perspective théorique. Cette réforme a conduit à accroître le pouvoir du ministère de la Santé.

La mise en oeuvre, par la loi en cours, d’agences régionales de santé renforce cette logique dans la mesure où les établissements de soins sont désormais dans l’obligation de signer ces contrats.

À défaut, les agences définissent elles-mêmes les clauses du contrat. L’argument avancé par les partisans de la loi Bachelot selon lequel les agences régionales de santé seront des structures indépendantes est assez malhonnête dans la mesure où elles appliqueront la politique définie par le ministère de la Santé. Il s’agit donc bien d’une étatisation.

Paradoxalement, au sein des établissements, la marchandisation s’accroît en prenant la forme d’un concept cher à l’idéologie libérale : la nouvelle gouvernance.

L’ordonnance du 2 mai 2005 propose ainsi au sein des établissements une organisation triangulaire autour du conseil d’administration, du directeur et du conseil exécutif. Le premier définit la stratégie, le second la met en place. Enfin le conseil exécutif permet d’impliquer les praticiens hospitaliers dans la gestion. La loi Bachelot va encore plus loin dans cette logique d’entreprise. Le directeur voit ses pouvoirs élargis. Il est assisté dans cette tâche par le directoire, qui remplace le conseil exécutif. Enfin, le conseil administration devient un conseil de surveillance.

La réforme du financement promulguée en 2003 couronne le processus de transformation. Désormais, les établissements de soins sont financés par la technique dite de tarification à l’activité. Pour résumer, les établissements sont rémunérés selon leur activité. Plus cette dernière est importante, plus le financement est élevé. Les équipes de direction ont donc intérêt, pour augmenter leur financement, à accroître les admissions de malades dont le coût de prise en charge est inférieur à la moyenne des malades atteints d’une pathologie similaire. Cette politique n’est pas, bien évidemment, sans conséquence ni sur les personnels ni sur les usagers. La mise en oeuvre de techniques managériales a favorisé une taylorisation croissante de l’activité des établissements de soins, notamment via des techniques d’évaluation (chronométrage, contrôle…). Dans les faits, la loi Bachelot va encore accroître la pression sur des agents qui, en raison de la diminution du financement, vont être soumis à un accroissement de leur productivité.

Pour les usagers, la marchandisation croissante des établissements hospitaliers, notamment l’évolution des techniques de financement, pose des problèmes éthiques évidents. La tarification à l’activité introduit une logique de discrimination. Elle privilégie les plus jeunes par rapport aux plus vieux et incite à ne soigner que des malades qui ont un coût faible pour l’établissement.

La tarification à l’activité opère donc une discrimination envers les patients qui nécessitent des soins coûteux. Cette technique prend tout son sens dans la perspective d’une réforme profonde de l’assurance maladie et d’un transfert croissant du financement vers des assurances complémentaires. Les palmarès hospitaliers, dont une certaine presse se fait l’écho, participent de ce mouvement. Ils permettent de distinguer les bons établissements (à coûts faibles puisque traitant des pathologies légères) des mauvais (à coûts élevés dans la mesure où les pathologies traitées sont lourdes).

Coincé entre l’État et le marché, l’avenir de l’hôpital reste assez sombre. Il semble en effet que la loi Bachelot en cache une autre : la privatisation des établissements. Les vastes plans de suppression d’emplois dans le secteur hospitalier inaugurent une période de recherche croissante de gains de productivité. Quand les pouvoirs publics auront amélioré l’image des établissements hospitaliers aux yeux d’éventuels investisseurs, ils pourront passer à l’étape suivante : l’ouverture du secteur à la concurrence. Le risque est réel, cette question est d’ailleurs envisagée clairement dans le rapport Larcher via la technique de délégation de service public.

L’exemple anglais a montré tous les risques liés à une ouverture du secteur de santé à la concurrence. La déliquescence de ce système devrait servir de leçon aux pouvoirs publics en France. Il semble, pour l’instant, qu’ils n’en tiennent pas compte.

* Auteur d’Une histoire économique de l’hôpital, La Documentation française, 2008, et coauteur de Main basse sur l’assurance maladie, notes de la Fondation Copernic, Éditions Syllepse, 2002.